Α Ι Τ Η Σ Η – Δ Η Λ Ω Σ Η

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΟΥ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ ΤΗΣ Ο.Σ.Υ.Ο.

ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ- ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ

ΠΡΟΣΟΧΗ!  Με την αίτηση πρέπει να συνυποβληθούν 1.Πιστοποιητικό ή

ληξιαρχική πραξη γέννησης παιδιού 2.Ατομική εκκαθάριση μισθοδοσίας.

  Επώνυμο                                                                           Κωδ Φύλου                 1=αγόρι

                                                                                                                                    2=κορίτσι

  Όνομα                                                                                Κωδ Περιόδου            1=πρώτη

                                                                                                                                    2=δεύτερη

  Ημερομηνία Γέννησης                                                    Τηλέφωνο Οικίας

  Πατρώνυμο                                                                       Τηλέφωνο Εργασίας

  Επώνυμο  Μητέρας                                                         Κινητό Τηλέφωνο

  Όνομα Μητέρας                                                               Υπηρεσία του  γονέα – υπάλληλου

 

 

                                                            Διεύθυνση κατοικίας

   Οδός                                                                                   Αριθμός

  Πόλη                                                                                    Ταχ. Κωδ.

                                                               Λοιπά Στοιχεία

  Μπορεί να αυτοεξυπηρετηθεί;                             ΝΑΙ             ΟΧΙ

  Χρειάζεται ειδική αντιμετώπιση;                        ΝΑΙ             ΟΧΙ

   Αν ΝΑΙ γιατί και ποιά;

                                       

  Επιθυμεί να  είναι σε ομάδα με φίλους

  (μόνο ίδιου φύλου και ηλικίας)                            ΝΑΙ             ΟΧΙ

  Αν ΝΑΙ με ποιούς;                              Επώνυμο                           Όνομα                Ηλικία

                                    

 

                                                                                                                                          

   Ειδικά ενδιαφέροντα :  1.  Αθλητισμός        2. Ζωγραφική      3.  Μουσική  

    Ποιος εργάζεται στο ΥΠΟΙΚ.           1.Πατέρας   2.Μητέρα

                                                                                

   Ποιος έχει την επιμέλεια του παιδιού σε περίπτωση διαζευγμένων γονέων;  1. Μητέρα 2. Πατέρας         

  Μετά την συμπλήρωση της αίτησης να κρατηθεί      Ημερομηνία                                   Ο/Η ΔΗΛ.

  αντίγραφο του εντύπου από τον γονέα                       ___/____/______

                                                                                                                                                     

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ

ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΙ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΠΟΥ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙ

 

         Ο/Η κατασκηνωτής/τρια

1. Έχει κάνει ένεση ορού; (ποιού – πότε)

        

2. Πάσχει από κάποια χρόνια πάθηση (σκωληκοειδίτιδα, αμυγδαλίτιδα, αναφυλαξία);

 

3. Έχει κάνει προληπτικά εμβόλια και ποιά;

        

4. Έχει περάσει στο παρελθόν τις αρρώστιες;

         α. Ιλαρά                   ΝΑΙ    ΟΧΙ                  β. Κοκίτη            ΝΑΙ         ΟΧΙ

         Παρωτίτιδα        ΝΑΙ       ΟΧΙ                  δ. Ανεμοβλογιά ΝΑΙ         ΟΧΙ

                                                                             

ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΑΙΔΙΟΥ

1. Έχει άλλα ειδικά προβλήματα που πρέπει να ξέρει ο γιατρός (ψυχολογικά,

         νυχτερινή ενούρηση κ.τ.λ.)

        

 

2. Υπάρχει οτιδήποτε σχετικό με την υγεία του παιδιού που πρέπει να γνωρίζει

         ο γιατρός (πρόσφατα τραύματα, αλλεργίες, αναπνευστικά, λήψη φαρμάκων κ.λ.π.)

        

 

 

 

        

 

3. Μπορεί να κάνει θαλάσσια μπάνια; ΝΑΙ        ΟΧΙ

                                                      ΘΕΣΗ ΣΦΡΑΓΙΔΑΣ ΓΙΑΤΡΟΥ &  ΥΠΟΓΡΑΦΗ

                                                                                                                         

ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΕΑ

ΔΗΛΩΝΩ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΟΤΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΜΟΥ ΔΕΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΙ ΚΑΝΕΝΑ

ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΚΑΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΑΡΕΙ ΜΕΡΟΣ ΣΤΗΝ ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ

                                                                                                         ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΓΟΝΕΑ

Κάντε κλίκ ΕΔΩ για να κατεβάσετε την αίτηση σε μορφή PDF.