Α Ι Τ Η Σ Η – Δ Η Λ Ω Σ Η
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΟΥ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ ΤΗΣ Ο.Σ.Υ.Ο.
ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ- ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ
ΠΡΟΣΟΧΗ! Με την αίτηση πρέπει να συνυποβληθούν:
- Πιστοποιητικό ή ληξιαρχική πραξη γέννησης παιδιού
- Ατομική εκκαθάριση μισθοδοσίας.
Επώνυμο Κωδ Φύλου 1=αγόρι 2=κορίτσι
Όνομα Κωδ Περιόδου 1=πρώτη 2=δεύτερη
Ημερομηνία Γέννησης Τηλέφωνο Οικίας
Πατρώνυμο Τηλέφωνο Εργασίας
Επώνυμο Μητέρας Κινητό Τηλέφωνο
Όνομα Μητέρας Υπηρεσία του γονέα – υπάλληλου
Διεύθυνση κατοικίας
Οδός Αριθμός
Πόλη Ταχ. Κωδ.
Λοιπά Στοιχεία
Μπορεί να αυτοεξυπηρετηθεί; ΝΑΙ ΟΧΙ
Χρειάζεται ειδική αντιμετώπιση; ΝΑΙ ΟΧΙ
Αν ΝΑΙ γιατί και ποιά;
Επιθυμεί να είναι σε ομάδα με φίλους (μόνο ίδιου φύλου και ηλικίας) ΝΑΙ ΟΧΙ
Αν ΝΑΙ με ποιούς; Επώνυμο Όνομα Ηλικία
Ειδικά ενδιαφέροντα : 1. Αθλητισμός 2. Ζωγραφική 3. Μουσική
Ποιος εργάζεται στο ΥΠΟΙΚ. 1.Πατέρας 2.Μητέρα
Ποιος έχει την επιμέλεια του παιδιού σε περίπτωση διαζευγμένων γονέων; 1. Μητέρα 2. Πατέρας
Μετά την συμπλήρωση της αίτησης να κρατηθεί αντίγραφο του εντύπου από τον γονέα
Ημερομηνία ___/____/______ Ο/Η ΔΗΛ.
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ
ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΙ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΠΟΥ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙ
Ο/Η κατασκηνωτής/τρια
1. Έχει κάνει ένεση ορού; (ποιού – πότε)
2. Πάσχει από κάποια χρόνια πάθηση (σκωληκοειδίτιδα, αμυγδαλίτιδα, αναφυλαξία);
3. Έχει κάνει προληπτικά εμβόλια και ποιά;
4. Έχει περάσει στο παρελθόν τις αρρώστιες;
α. Ιλαρά ΝΑΙ ΟΧΙ β. Κοκίτη ΝΑΙ ΟΧΙ
γ. Παρωτίτιδα ΝΑΙ ΟΧΙ δ. Ανεμοβλογιά ΝΑΙ ΟΧΙ
ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΑΙΔΙΟΥ
1. Έχει άλλα ειδικά προβλήματα που πρέπει να ξέρει ο γιατρός (ψυχολογικά, νυχτερινή ενούρηση κ.τ.λ.)
2. Υπάρχει οτιδήποτε σχετικό με την υγεία του παιδιού που πρέπει να γνωρίζει ο γιατρός (πρόσφατα τραύματα, αλλεργίες, αναπνευστικά, λήψη φαρμάκων κ.λ.π.)
3. Μπορεί να κάνει θαλάσσια μπάνια; ΝΑΙ ΟΧΙ
ΘΕΣΗ ΣΦΡΑΓΙΔΑΣ ΓΙΑΤΡΟΥ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ
ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΕΑ
ΔΗΛΩΝΩ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΟΤΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΜΟΥ ΔΕΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΙ ΚΑΝΕΝΑ
ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΚΑΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΑΡΕΙ ΜΕΡΟΣ ΣΤΗΝ ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΓΟΝΕΑ